Polskie Towarzystwo Chorób Płuc :: Formularz rejestracyjny i ankieta weryfikacyjna członków PTChP

Polskie Towarzystwo Chorób Płuc

 

Formularz rejestracyjny i ankieta weryfikacyjna członków PTChP

Wymagane jest wypełnienie wyróżnionych pól.

Wszyscy dotychczasowi członkowie Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, PTChP (d. Polskie Towarzystwo Ftyzjopneumonologiczne) proszeni są o wypełnienie poniższego formularza elektronicznego, następnie wydrukowanie go, podpisanie i przesłanie na adres Biura Zarządu Głównego PTChP, ul. Medyków 14, 40-752 Katowice.

Osoby zainteresowane członkostwem w PTChP powinny wydrukować deklarację członkowską, podpisać ją i wysłać z wypełnioną ankietą weryfikacyjną na adres:
Biuro ZG PTChP, ul. Medyków 14, 40-752 Katowice.
Proszę do formularzy dołączyć dowód opłacenia składki członkowskiej (ZG PTChP, ul. Płocka 26 Warszawa 01-138 nr rachunku bankowego 47 1020 2313 0000 3702 0190 4655).
Składka członkowska dla osób poniżej 30r. życia oraz emerytów wynosi 50 zł, dla pozostałych członków - 100 zł.
Prezes PTChP w ciągu miesiąca podejmie decyzję o przyjęciu do Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc. Brak deklaracji, ankiety lub dowodu wpłaty spowoduje podjęcie decyzji odmownej.

Jeśli w formularzu podany został adres e-mail (zalecane) zostanie automatycznie wysłane potwierdzenie wprowadzenia danych do systemu oraz informacja, że aktywacja konta użytkownika będzie dokonana przez Zarząd PTChP, co również zostanie potwierdzone automatyczną wiadomością e-mailową.

Osoby, które nie będą rejestrowały się w serwisie "www.ptchp.org" mogą ściągnąć i wydrukować ankietę bezpośrednio: Ankieta członkowska PTCHP

Dane użytkownika
Login *
(co najmniej 4 znaki)

Hasło *
(co najmniej 4 znaki)
Powtórzenie hasła *
Numer członkowski
(jesli przydzielony)
Nazwisko *
Imię *
Drugie imię
Data urodzenia *
Miejsce urodzenia *
Tytuł *
Rodzaj członkostwa zwyczajny    honorowy    afiliowany    zagraniczny
Oddział *
Sekcja *
Ctrl - można
wybrać kilka
- max 3 sekcje
Miejsce pracy *
Typ placówki
Wybierz jeden
 poradnia    szpital    inne
Nazwa instytucji *
Ulica
Numer budyku *
Numer lokalu
Miejscowość *
Kod pocztowy *
Telefon z numerem kierunkowym
Faks
Określ swój status zawodowy *

Adres korespondencyjny
zmień jeżeli adres ma być inny niż adres miejsca pracy
Ulica
Numer domu *
Numer lokalu
Miejscowość *
Kod pocztowy *
Telefon z numerem kierunkowym
E-mail
 Chcę otrzymywać korespondencję na adres domowy
 



Wydawnictwo Via Medica
COPYRIGHT BY VIA MEDICA, WSZELKIE PRAWA ZASTRZEŻONE.
Via Medica, ul. Świętokrzyska 73, 80-180 Gdańsk, tel.: (0 58) 3209494, faks: (0 58) 3209460, viamedica@viamedica.pl

Strona pochodzi z serwisu www.ptchp.org.